Endométriose et l’ALD

L’Assurance Maladie prend en charge à 100 % plus de 7 millions d’assurés atteints d’une Affection Longue Durée (ALD).

L’ALD est définie par l’article L 324 du code de la Sécurité Sociale et pris en charge à 100%.

 1/ L’ENDOMETRIOSE ET L’ALD

 Il existe plusieurs catégories d’ALD :

–  ALD 30 :

Liste des 30 Affections Longue Durée nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse et inscrite dans la liste établie par un décret.

Malheureusement, à ce jour, l’endométriose n’en fait pas partie, c’est pourquoi il faut faire une demande d’ALD HORS LISTE.

– ALD HORS LISTE :

Concerne les maladies graves de forme invalidante ou évolutive (non comprises dans la liste ALD 30) qui comportent un traitement prolongé d’une durée supérieure à 6 mois et d’une thérapeutique coûteuse.

La prise en charge à 100% concerne uniquement les soins et traitements liés à cette pathologie.

Pour bénéficier de cette prise en charge à 100%, il faut en faire la demande à votre médecin traitant en précisant la mention ALD HORS LISTE EXONÉRANT (exonération du ticket modérateur).

Le médecin traitant rempli alors le protocole de soins en expliquant votre parcours et en demandant le remboursement à 100% de tous vos frais liés à votre maladie.

La Sécurité Sociale décidera alors si l’ALD HORS LISTE vous est accordée ou non (elle vous en informera par courrier).

ATTENTION :

La Sécurité Sociale peut accepter une ALD HORS LISTE NON EXONÉRANTE.

ALD HORS LISTE NON EXONÉRANTE :

Il s’agit d’une reconnaissance de votre Affection Longue Durée qui vous permettra de bénéficier uniquement des remboursements des frais de déplacements liés à votre maladie (exemple : déplacement chez un Professeur ou un médecin spécialiste)

Les autres frais médicaux liés à l’ALD seront remboursés aux taux habituels de la Sécurité Sociale sans suppression du ticket modérateur.

Si vous refusez cette ALD non exonérante, vous pouvez reformuler votre demande d’exonération avec votre médecin traitant auprès du médecin Conseil de la Sécurité Sociale, en détaillant votre parcours avec justificatifs à l’appui.

IMPORTANT : mettre à jour votre carte vitale une fois l’ALD accordée.

2/ DURÉE DE L’ALD

Le protocole de soins, établi par le médecin traitant, est d’une durée déterminée indiquée par le Médecin Conseil de la Sécurité Sociale.

C’est votre médecin traitant qui assure l’actualisation du protocole en fonction de votre état de santé, il est au centre de votre prise en charge d’ALD.

L’ALD HORS LISTE peut être renouvelée pour cela il faut en faire la demande trois mois avant la date d’expiration.

3/ AVANTAGES

Outre la prise en charge à 100% sur la base du tarif de la Sécurité Sociale pour tous vos soins en lien avec votre affection :

-Vous serez informé sur la prise en charge de votre maladie et de ses remboursements.

-Vous bénéficierez d’un meilleur suivi médical par une bonne circulation des informations entre les médecins que vous consultez pour cette affection.

-Vous accéderez directement aux médecins mentionnés sur votre protocole de soins, sans passer par votre médecin traitant.

4/ ENGAGEMENTS

Vous devrez suivre les prescriptions médicales, présenter le protocole de soins aux médecins que vous consultez, et répondre aux contrôles et visites médicales de la Sécurité Sociale.

Les informations contenues dans cet article sont principalement valables pour les assurés de la CPAM .

Si vous êtes assurés auprès d’une autre caisse (MSA, RSI, CAMIEG, …), il est préférable de la contacter directement pour être sûr du fonctionnement.

2 commentaires pour “Endométriose et l’ALD

  1. DAVID Graziella

    Bonjour

    Mon 100% vient d’être refusé par la sécurité sociale. Je suis arrêtée depuis la mi janvier et jusqu’au 23 mars date de mon opération résection digestive avec poche. Quelle est la procédure à suivre.
    Après cette opération puis je m’adresser à la MDPH et comment trouver l’hébergement pour mes parents qui m’accompagnent a Paris pour cette opération alors que j’habite Toulouse.

    Sincères salutations

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